الاكتئاب: إدراك جديد

يُعَدّ العلاج السلوكي المعرفي أفضل طرق العلاج النفسي المدروسة، لكن ما زال الباحثون يبذلون جهدًا كبيرًا؛ ليفهموا لماذا يفلح هذا العلاج.

بدأت حياة آنا في التهاوي في عام 2005، عندما قام زوجها بالتصريح عن وقوعه في حب أخرى، بعد زواج دام لمدة ثلاثين عامًا. "لم أكن أتصور يومًا أن ينتهي زواجي. لقد كان ذلك صادمًا جدًّا"، هكذا قالت آنا، التي تعيش في فيلادلفيا، ببنسلفانيا، بعد أن تقاعدت عن عملها كمحامية.

وعلى مدى عدة أشهر، فقدت آنا الرغبةَ في الاستيقاظ كل صباح. كانت تشعر بالوهن طوال الوقت، كما أنهكتها الأفكار السلبية، مثل: "ليس لي قيمة"، و"أفسدتُ كل شيء"، و"الخطأ كله يرجع إليَّ". لقد احتاجت إلى المساعدة، لكن مُعالِجها الأول أَشْعَرَها بالملل، ولم تسبِّب لها العقاقيرُ المضادة للاكتئاب سوى الشعور بالتعب. ثم وجدت كوري نيومان ـ مدير مركز العلاج المعرفي في جامعة بنسلفانيا ـ الذي بدأ معها نوعًا مختلفًا من العلاج. تعلمَتْ آنا كيف تقلل الاستغراق في التفكير في نكساتها، وأن تَشِيد أكثر بانتصاراتها. قالت آنا، التي تم تغيير اسمها بناء على طلبها: "لقد كان مفيدًا جدًّا أن أتحدث إلى شخص يوجهنى إلى طرق تفكير أكثر إيجابية".

يهدف العلاج المعرفي ـ الذي يُعرف غالبًا بـ"العلاج السلوكي المعرفي" (Cognitive behavioral therapy (CBT ـ إلى مساعدة الأشخاص في التعرف على أنماط التفكير السلبية التي تؤدي إلي تدمير الذات، ومحاولة تغييرها. ورغم أنه لا يفلح مع كل مَن أصيب بالاكتئاب، إلا أن الكثير من النتائج لصالحه. في ذلك يقول ستيفان هوفمان، أخصائي علم النفس في جامعة بوسطن بولاية ماساتشوستس: "يُعتبر العلاج السلوكي المعرفي قصة من قصص النجاح الجلية في العلاج النفسي".

عادةً ما تكون العقاقير المضادة للاكتئاب هي خط العلاج الأول للمرض، حيث يُنظر إليها على أنها الحل الأسرع، والأرخص ثمنًا، لكن التجارب الإكلينيكية كشفت عن أن 22-40% فقط من مرضى الاكتئاب يتعافون بالعقاقير وحدها. وبالرغم من وجود مناهج عديدة للعلاج النفسي، يُعتبر العلاج السلوكي المعرفي أكثر المناهج التي تمت دراستها بشكل موسع. فتبعًا لتحليل بُعدي (1) نُشر في العام الحالي، اعتمادًا على الطريقة التي يقيس بها العلماء النتائج، وُجد أن حوالي 42%-66% لم يعودوا مستوفين لمعايير المرض بعد العلاج، لكن لا أحد يعرف بالضبط كيف ينجح العلاج السلوكي المعرفي.

يُعتبر الاكتئاب اضطرابًا مركّبًا يظهر في عدة أشكال، كما يُعَدّ العلاج السلوكي المعرفي علاجًا متعدد الأوجه، يتضمن سلسلة من الجلسات الحوارية التي يختلف محتواها المحدد من معالِج ومريض لغيرهما. تتطلب معرفة الطريقة الأكيدة التي يؤثر بها هذا العلاج على المخ دراسات يصعب إجراؤها وتمويلها. وحتى الآن، ما زال الباحثون في بداية طريق التوصل إلى إجابات عن طريق خليط من تجارب التصوير العصبي، وعلم النفس الإكلينيكي. إنّ معرفة المزيد عن الكيفية التي يعمل بها العلاج ـ ولماذا لا يفلح مع الجميع ـ ستساعد الأطباءَ في النهاية على تقديم رعاية أفضل. يقول دانيال سترنك، أخصائي علم النفس في جامعة ولاية أوهايو بكولومبس: "إذا لم نفهم المواد الفعالة؛ فسيصعب علينا تطوير العلاج. وبفهم آلية عمل العلاج، قد نفهم لماذا يناسب بعض المرضى، دون غيرهم".

يشمل العلاج السلوكي المعرفي نطاقًا من العلاجات النفسية التي تعتمد على فرضية أن مرضى الاكتئاب لديهم اعتقادات شديدة السلبية ـ غالبًا ما تكون غير صحيحة ـ عن أنفسهم والعالم. وقد صُمم هذا العلاج لتزويد المرضي بالمهارات التي يحتاجونها؛ ليصبحوا "معالِجين ذاتيين"، حسبما أشار سترنك، عن طريق اختبار تلك الاعتقادات بطريقة نقدية. قُمْ بتصحيح طريقة تفكير الشخص؛ وسيزول الاكتئاب، بناء على النظرية.

يبدو هذا الأثر العلاجي مدعومًا بالنتائج. يقول روبرت ديروبيس، أخصائي علم النفس في جامعة بنسلفانيا: "هناك العشرات من الدراسات التي أوضحت أن الأشخاص بعد العلاج المعرفي ـ وبعد أن قَلَّ اكتئابهم ـ أظهروا انخفاضًا في التفكير السلبي. إن إثبات هذا سهل، مثل إثبات وجود الجاذبية".

ما يناقشه العلماء حاليَّا هو آلية العلاج المعرفي، فالأشخاص الذين تم علاجهم بالعقاقير المضادة للاكتئاب، بالإضافة إلى أنواع أخرى من العلاج النفسي، قد أظهروا مزيدًا من التفكير الإيجابي بعد شفائهم من الاكتئاب. فهل تغيير أنماط التفكير يتسبب فعلًا في الشفاء من الاكتئاب؟ أم أن العلاج يخفف من الاكتئاب بطريقة أخرى ـ مساعدة الأشخاص في بناء رابط مع المعالج، على سبيل المثال ـ ومن ثم يكون التفكير الإيجابي نتيجة طبيعية لتحسُّن الصحة العقلية؟

كشف الآليات

للوصول إلى إجابة ذلك السؤال، حاول الباحثون إثبات أن التغير في التفكير يسبق التحسن في الصحة العقلية، ويؤدي إليه. يقول سترنك: "في نهاية العلاج، ستتحسن أمور كثيرة". ويتابع بقوله: "لذلك.. فما تريده حقًّا هو التدخل في اللحظة، أو في اللحظات التي يحدث فيها التغير العلاجي الإيجابي، ومحاولة فهْم التحول الذي يتم في تلك اللحظات".

كشفت الأبحاث التي أجراها ديروبيس مع زملائه (2,3) عن أن الكثير من مرضى الاكتئاب البالغين الخاضعين للعلاج السلوكي المعرفي شعروا باستفادة مفاجئة، حيث انخفضت حدة الأعراض لديهم بوضوح فيما بين جلستين علاجيَّتين. وقد فسرت هذه التغيرات السريعة التحسُّن الكلي لأكثر من نصف المرضى على مدار فترة العلاج.

أوضحت تسجيلات الجلسة العلاجية التي تسبق التحسن المفاجئ مباشرة أن تفكير الشخص يتغير في هذه الجلسة أكثر من غيرها. ويقول ديروبيس في ذلك: "لقد بدأ المرضى بالحديث عن تغيُّر نظرتهم شديدة السلبية، التي كانوا يرون حياتهم في ضوئها". وتشير حقيقة أنّ المرضى يُظْهِرون تلك التغيرات المعرفية قبل تحسُّن أعراضهم مباشرة إلى أن التغير في نمط تفكير الشخص قد يؤدي حقًّا إلى الشفاء.

أشار الباحثون أيضًا إلى أن تعلُّم مهارات التكيف العقلية قد يكون أهم أنواع التغير المعرفي الذي يحدث أثناء العلاج السلوكي المعرفي. يقول سترنك: "إن المهارة الأصلية أن تتمكن من إدارة أفكارك في اللحظة التي يسوء فيها مزاجك، وأن تقيِّم أفكارك على وجه الدقة في هذه اللحظة".

غالبًا ما يطلب المعالِجون من مرضاهم في جلسات العلاج السلوكي المعرفي أن يراقبوا أفكارهم. فقد كانت آنا، على سبيل المثال، تقوم بعمل تطوعي كمُدَرِّسة، عندما بدأت جلساتها العلاجية. وغالبًا ما كانت تجد نفسها تقارِن قدراتها بقدرات مدرِّس آخر، مما أشعَرها بالنقص. طلب منها معالِجها أن تصف له ما تقوم به هي والمدرس الآخر أثناء التدريس. "كان واضحًا بشدة أنني أفكر في الأمر. وجدتُ أن كلينا يمر بلحظات جيدة وأخرى سيئة"، هكذا استرجعت آنا. وأتبعت قائلة: "وصل بي الأمر إلى التركيز على كل جانب سلبي أقوم به، وكل جانب إيجابي قد يقوم به شخص آخر".

لم تعد آنا حاليًّا خاضعة للعلاج، لكن عندما تراودها هذه الأفكار، فإنها تستطيع الآن التعرف عليها واختبارها؛ لتحديد ما إذا كانت تتبنى استنتاجات غير واقعية، أم لا. عبَّرت آنا عن ذلك قائلة: "لا أجزم بانتهاء الأفكار السلبية، لكني لم أعد ضحية لها".

وجد سترنك وزملاؤه (4) أن اكتساب مهارات تكيُّف معرفية جديدة يرتبط بالتحسن في أعراض الاكتئاب، حتى مع استمرار الأفكار السلبية. وعندما يتعلم المرضى تلك القدرات، يستطيعون استخدامها طيلة حياتهم، مما قد يفسر استمرارية فوائد العلاج السلوكي المعرفي، حتى بعد انتهاء العلاج. وهذه خاصية لم يكن ممكنًا إثبات صحتها في حالة العلاج بالعقاقير المضادة للاكتئاب. ولا توجد بيانات كثيرة حاليًّا تتعلق بتأثير وقائي مشابه لأنواع العلاج النفسي الأخرى.

حاول بعض الباحثين اللجوء إلى التصوير العصبي؛ لفهم المزيد عن آليات العلاج السلوكي المعرفي. فمرضى الاكتئاب يُظْهِرون تغيرات محددة في جهازين أوّلِيَّين في المخ: قشرة الفص الجبهي، المسؤولة عن الوظائف العقلية المعقدة، مثل التحكم في النفس والتخطيط، والجهاز الحوفي ـ متضمنًا اللوزة ـ الذي يشترك في إدارة العواطف. ففي الأشخاص الأصحاء يقوم الفص الجبهي بتثبيط نشاط اللوزة؛ مما يُبْقِي المشاعر تحت السيطرة. وقد أظهر التصوير في عديد من مرضى الاكتئاب أن الفص الجبهي يبدو أقل نشاطًا. يقول جريج سيجيل، أخصائي علم الأعصاب في جامعة بيتسبيرج في بنسلفانيا: "يمتلك مرضى الاكتئاب ما قد تتصوره لوزة جلب السعادة من فرط نشاطها".

هناك بعض الدلائل على قدرة العلاج السلوكي المعرفي على تصحيح تلك المشكلات. ففي دراسة (5) نُشرت في عام 2007، استخدم سيجل تقنية "تصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي"fMRI ، أوضحت زيادة في نشاط اللوزة عند مرضى الاكتئاب البالغين عند القيام بنشاط عاطفي، كما أظهرت انخفاضًا في نشاط القشرة الجبهية الظهرية الجانبية عند القيام بنشاط معرفي. وبمتابعة تسعة من المشاركين في التجربة؛ وجد (6) سيجل أن برنامجًا للعلاج المعرفي لمدة 14 أسبوعًا بَدَّل الحال تمامًا. ذكر تيموثي سترومان، أخصائي علم النفس في جامعة دوك في دورام، نورث كارولينا، بعد أن توصَّل إلى نتائج مشابهة (7): "إن نتائج التصوير كانت حقًّا مشجعة، فقد وجدنا أدلة على أنواع التغير الممكن توقعها".

يخمِّن الباحثون أن العلاج السلوكي المعرفي ـ بتركيزه على التحكم في الأفكار ـ يقوم بإعادة تنشيط قشرة الفص الجبهي الخاملة، التي بدورها تساعد في تهدئة الجهاز الحوفي شديد النشاط (انظر: "السلوك المرغوب فيه"). يقول سيجل: "إن العلاج المعرفي يعلمك كيف تتدخل وتستخدم قشرة الفص الجبهي، بدلًا من أن تنساق لمشاعرك؛ فتأخذك بعيدًا".

تظل هناك بعض المحاذير، فقشرة الفص الجبهي واللوزة ليستا المنطقتين الوحيدتين في المخ اللتين يختلف سلوكهما في الاكتئاب، كما أنهما ليستا المنطقتين الوحيدتين اللتين يؤثر فيهما للعلاج. فالدراسات ما زالت محدودة، كما أنها تتناقض فيما بينها أحيانًا. تقول سينثيا فو، أخصائية علم الأعصاب في جامعة شرق لندن: "دائمًا ما أكون حذرة، فحتى الآن لا توجد دراسات كافية". تقدِّر سينثيا دراسات تصوير الأعصاب بعد استخدام العقاقير المضادة للاكتئاب بثلاثة إلى أربعة أضعاف تلك التي أجريت بعد تَلَقِّي العلاج النفسي. وتقول: "إنه مجال جديد، والأشخاص يقومون بأنشطة مختلفة، وتصويرهم في أوقات مختلفة من الممكن أن يؤدي إلى نتائج مختلفة تمامًا".

أسئلة صعبة، وإجابات صعبة

لا يزال غير واضح ما إذا كانت هذه التغيرات العصبية سببًا، أم نتيجة للشفاء، كما هو الحال مع التغير في التفكير السلبي. وللإجابة على هذا، سيحتاج العلماء إلى تصوير المرضى مرات متكررة أثناء برنامج العلاج السلوكي المعرفي؛ حتى يتمكنوا من تعقب التغيرات، وتحديد ما إذا كانت تشير إلى التحسن، أم لا.

تُعتبر تلك الدراسات مكلفة، وتحتاج إلى وقت طويل، كما أنها تشكل عبئًا كبيرًا على المرضى. يصرّح العلماء بشكل عام بأن دراسة العلاج السلوكي المعرفي أصعب من دراسة العقاقير المضادة للاكتئاب. فهناك بعض العوامل المربكة تعود إلى التباين واسع النطاق بين المعالجين، وبين الجلسات.

كما يصعب إعطاء دواء وهمي، بل يمكن للباحثين المقارنة بين مشاركين يخضعون لعلاج سلوكي معرفي، وغيرهم ممن يُختارون عشوائيًّا لتَلَقِّي عقاقير أو أدوية وهمية، أو ممن وُضعوا على قائمة الانتظار لتَلَقِّي العلاج. هذا.. بالإضافة إلى استخدام مجموعة ضابطة، مكوَّنة من مرضى يتلقون مشورة عامة، لكن من المستحيل تعمية الدراسة بشكل كامل، حيث سيعرف المعالجون أي المشاركين يتلقى نوعًا بذاته من العلاج. يظل هناك تحدٍّ آخر، وهو التمويل. وفي هذا يقول سترنك: "إنها مقارنة غير متكافئة. فهناك شركات أدوية تنتج العقاقير المضادة للاكتئاب، وهناك دعم مالي كبير لهذا الإنتاج. إن مقاييس التمويل مختلفة تمامًا".

يتوق العلماء إلى معرفة سبب نجاح العلاج السلوكي المعرفي مع بعض المرضى، والتمكن من تحديد مَنْ سيستجيب للعلاج. تقول لينا كيلتي، أخصائية علم النفس في مركز الإدمان والصحة العقلية في تورونتو بكندا: "هناك الكثير من التجربة والخطأ"، لكن كل علاج فاشل يزيد من معاناة شخص، كما يضيف إلى تكاليف الرعاية الصحية.

قد تساعد بعض العوامل الإكلينيكية أو الديموغرافية في توقُّع ما إذا كان الشخص سيستجيب للعقاقير، أم للعلاج السلوكي المعرفي. فأولئك الذين يعانون من اضطرابات شخصية، بالإضافة إلى الاكتئاب ـ على سبيل المثال ـ تكون استجابتهم للعقاقير المضادة للاكتئاب أفضل من العلاج المعرفي، بينما يستجيب المتزوجون للعلاج المعرفي أفضل من استجابتهم للدواء.

بدأ الباحثون حاليًّا بالعمل على بحث أنماط نشاط المخ، التي تحدِّد مدى استجابة الشخص للعلاج السلوكي المعرفي. وفي دراسة8 نُشرت العام الماضي، أجرتها طبيبة الأعصاب هيلين مايبيرج وزملاؤها في جامعة إيموري في أتلانتا، جورجيا، استخدموا بها تقنية "التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني" PET لقياس عملية أيض سكر الجلوكوز في أمخاخ (8-2 ) مريضًا من مرضى الاكتئاب البالغين. ثم قاموا بتوزيع المرضى بشكل عشوائي، بحيث يتلقى كل منهم برنامجًا علاجيًّا لمدة 12 أسبوعًا، إما بالعلاج السلوكي المعرفي، أو بأحد العقاقير المضادة للاكتئاب شائعة الوصف من مجموعة مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية. ووُجد أن الأشخاص الذين يُظْهِرون نشاطًا عاليًا في المنطقة الأمامية اليمنى ـ وهي المنطقة التي تربط كل من اللوزة، وقشرة الفص الجبهي ـ استجابوا جيدًا للدواء، بينما استجاب أصحاب المنطقة الخاملة للعلاج السلوكي المعرفي.

ما زال سبب هذه الاستجابات المختلفة غامضًا. تعلِّق مايبيرج: "إنه من الأساسي أن يتم التفكير في شبكة المخ ـ التي يختل عملها في حالة الاكتئاب ـ على أنها شبكة ديناميكية. فتلك الأنظمة تتعرض للخلل بشكل متفاوت في الأشخاص الذين تتباين استجاباتهم للعلاج"، فالعلاج السلوكي المعرفي قد يكون قادرًا على إصلاح بعض المشكلات، بينما تكون العقاقير أفضل في علاج مشكلات أخرى".

لا يُعَدّ تصوير الأعصاب حتى الآن وسيلة عملية لتحديد أفضل أنماط العلاج. ولذلك.. فإن الباحثين يعكفون على إيجاد وسائل أخرى. ففي عام 2011، أعلن (9) سيجل وزملاؤه أن الأطباء الإكلينيكيين قد يصبحون قادرين على استخدام حدقة العين كنافذة للمخ. فقد تم عرض كلمات سلبية على بعض مرضى الاكتئاب البالغين؛ وأظهر هؤلاء الذين لم تتسع حدقات أعينهم بشكل كبير نشاطًا منخفضًا في بعض مناطق قشرة الفص الجبهي، وكانوا أكثر استجابة للعلاج المعرفي من أولئك الذين اتسعت حدقات أعينهم بشكل كبير.

من الناحية العملية.. قد يحتاج الأطباء الإكلينيكيون الآملون في ابتكار علاجات أن يأخذوا في الاعتبار الكثير من العوامل، التي تتضمن حالة الشخص الاجتماعية، ونشاط المخ، وطبيعته الجينيّة. وهناك عدد ضئيل من الأبحاث يشير إلى أن بعض الأشخاص الذين يحملون تتابعًا جينيًّا معينًا يكونون أكثر استجابة للعلاج السلوكي المعرفي من غيرهم.

قد يحتاج العلماء إلى فهم الاكتئاب ذاته ـ بكل صوره ومظاهره ـ قبل أن يفهموا كيف يخفف منه العلاج السلوكي المعرفي، ومَنْ قد يستجيب للعلاج. يبدي سترومان تفاؤلًا حول تزايد الجهود المتضافرة بين أخصائيِّي علم الأعصاب، وعلم النفس الإكلينيكي، الراغبين في معالجة المشكلة، قائلًا: "أظن أننا قد وصلنا أخيرًا إلى نقطة يتساوى بها تعقيد تفكيرنا مع درجة تعقيد المرض".

References

1. Cuijpers, P. et al. J. Affective Disorders 159, 118–126 (2014).

2. Tang, T. Z. & DeRubeis, R. J. J. Consult. Clin. Psychol. 67, 894–904 (1999).

3. Tang, T. Z., DeRubeis, R. J., Beberman, R. & Pham, T. J. Consult. Clin. Psychol. 73, 168–172 (2005).

4. Adler, A. D., Strunk, D. R. & Fazio, R. H. Behav. Ther. http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2014.09.001(2014).

5. Siegle, G. J., Thompson, W., Carter, C. S., Steinhauer, S. R. & Thase, M. E. Biol. Psychiatry 61,198–209 (2007).

6. DeRubeis, R. J., Siegle, G. J. & Hollon, S. D. Nature Rev. Neurosci. 9, 788–796 (2008).

7. Ritchey, M., Dolcos, F., Eddington, K. M., Strauman, T. J. & Cabeza, R. J. Psychiatr. Res. 45,577–587 (2011).

8. McGrath, C. L. et al. JAMA Psychiatry 70, 821–829 (2013).

9. Siegle, G. J., Steinhauer, S. R., Friedman, E. S., Thompson, W. S. & Thase, M. E. Biol. Psychiatry69, 726–733 (2011).